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纪传医道 · 净守本心

本文医案源自王学德先生诊疗实录，由弟子白平跟诊整理，仅供学习交流参考，不作临床指导或用药依据。

一、患者基本情况

就诊时间：2024年9月11日

患者情况：张女士，58岁，体重116斤，农历6月生人

主述症状：下肢沉，关节僵硬，怕风，膝盖微肿，困倦乏力，胃顶，胃胀，胃口一般，大便稀，多汗，甲状腺结节，焦虑，高血压，手脚心热，脉弦。

二、诊断及治疗方案与效果

诊断：肝肾亏脾虚

1.初诊处方（7付）

清半夏15克，麸炒枳实12克，茯苓15克，炒神曲10克，川牛膝15克，薏苡仁30克，黄芪15克，五味子9克，防风9克，黄芩片10克，制吴茱萸1克。

（注：剂量与患者诸多症状动态调整，非通用处方！）

2.复诊反馈

第二周：胃胀，胃顶，胃口消化好转，乏力困倦好转，下肢沉关节僵硬稍改善，睡眠一般，原方基础上黄芪加至20克，去掉防风，其他不动。

第三周：下肢沉，关节僵硬，膝盖肿改善，多汗改善，手脚心热尚存，痰多。原方基础上加姜厚朴10克，其他不变。

第四周：上楼梯或步行时腿明显有力，下肢沉重减少，干家务活未出现乏力困倦，胃口消化可以，入睡困难，原方基础上麸炒枳实调整为麸炒枳壳，加入合欢皮20克，去掉制吴茱萸，黄芩片加至12克，其他不变。

第五周：患者口述下肢明显轻松，膝盖未见肿胀，未见多汗，痰多改善，入睡难好转。原方基础上去五味子，其他不变。

第六周：初诊时下肢沉，关节僵硬，怕风，胃胀，胃顶，消化慢等，均无明显症状。另外存在小便稍黄，脚心稍热，原方基础上加盐黄柏10克，其他不变。

服用中药六周后，精神状态良好，无不适症状，定制药丸加以巩固，另配合食用滋补老鸭汤，炖鸭方：薏苡仁20克，熟地黄10克，白扁豆10克，北沙参10克，山药10克。

三、笔者对用药思路的理解

历节者，风寒湿之邪，伤于筋骨者也。膝踝乃众水之溪壑，诸筋之节奏，寒则凝冱于溪谷之中，湿则淫泆于关节之内。故历节病焉。

足之三阴，起于足下，内循踝膝。而上胸中。而少厥水木之升，随乎太阴之土，土湿而不升，则水木俱陷，于是癸水之寒生，乙木之风起。肉主于脾，骨属于肾，筋司于肝，湿淫则肉伤，寒淫则骨伤，风淫则筋伤。筋骨疼痛而肌肉臃肿者，风寒湿之邪，合伤于足三阴之经也。

历节病是中医病名，出自《金匮要略》，指以关节疼痛、肿大变形、活动受限为特征，且疼痛具有游走性和渐进性加重的病症，与现代医学中的类风湿关节炎、痛风性关节炎等疾病相似。

此患者58岁，历经更年期的女性，大部分会出现肝肾亏，脾虚等，初诊主述症状，下肢沉，关节僵硬，肿胀，怕风等，少阳相火上逆不能下潜，肾失其蛰藏温煦，下焦空虚，风寒湿入侵。水寒土湿肝脾不升，湿陷下焦，脾虚不生血，肝血亏，筋骨缺少濡养，出现关节僵硬，怕风。肺胃胆不降反逆，会出现胃顶，胃胀，胃口一般，消化慢。头不清凉，睡眠一般，血压高，多梦，是相火不降，上焦火大，脾陷肺逆表虚不固多汗，大便稀。手脚心热，阴不制阳。方中清半夏降肺胃之气，麸炒枳实宽中行气健脾和胃，川牛膝引血引火下行，活血通瘀，补肝肾。炒神曲，茯苓，薏苡仁健脾，渗水利湿，除湿痹。防风去风湿痹痛，黄芪固表益气，五味子敛汗固涩，宁心安神。黄芩片清降上焦火。此方茯苓薏苡仁，炒神曲防风黄芪助左升，清半夏制吴茱萸，麸炒枳壳川牛膝，五味子，黄芩片，助右降。中土为升降之枢轴，左升右降有序，完成气机闭环，历节病除。

四、医者建议

做到“不发火、不焦虑、不管事”。

此案例中，患者严格遵医嘱，类似患者可参考思路，但需在医师指导下个性化用药。（注：本方为个案分享，不构成用药指导，具体用药请咨询专业中医师）

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